La Unidad recibirá referidos sobre sospecha o posible fraude al Programa de Medicaid de Puerto Rico de la Agencia Estatal Medicaid, de la Administración de Seguros de Salud, de beneficiarios afectados y/o de fuentes externas. Dependiendo de la naturaleza de las alegaciones, el Director de la Unidad ordenará el inicio de una investigación, referirá el asunto al organismo con competencia u ordenará el archivo del asunto si determina que no requiere acción ulterior. Cuando la Unidad acepte o rechace un referido, notificará por escrito la determinación. Si la revisión inicial del referido no revela posibilidad sustancial de procesamiento criminal, la Unidad referirá el asunto a la agencia correspondiente para su análisis y determinación. De igual manera, la Unidad tendrá acceso al Medicaid Management Information System (“MMIS”) de Puerto Rico como parte de su función investigativa, al igual que tendrán acceso al Prescription Drug Monitoring Program (PDMP) para el mismo propósito.

La Unidad también podrá referir tanto a la agencia estatal de Medicaid como a la ASES, para la posible suspensión de pagos, a cualquier proveedor con respecto al cual se hubiera iniciado una investigación por alegaciones materiales y creíbles de fraude a Medicaid. Igualmente, si en el ejercicio de las funciones delegadas relativas a la revisión inicial del referido, la Unidad descubre que se hicieron pagos en exceso a favor de una facilidad para el cuidado de la salud u otro proveedor de asistencia médica bajo el Programa de Medicaid, la Unidad instará las acciones de recobro correspondientes o referirá el asunto a la agencia apropiada para ello.