(a)

(1) A más tardar los ciento veinte (120) días siguientes al recibo de una notificación de determinación adversa o determinación adversa final, en la que se deniega un servicio de cuidado de la salud o tratamiento recomendado o solicitado por ser éste de naturaleza experimental o investigativa, la persona cubierta o asegurado podrá radicar ante el Comisionado una solicitud de revisión externa.

(2)

(A) La persona cubierta o asegurado podrá solicitar oralmente una revisión externa acelerada de una determinación adversa o determinación adversa final en la que se deniega un servicio de cuidado de la salud o tratamiento recomendado o solicitado por ser éste de naturaleza experimental o investigativa, siempre y cuando su médico certifique por escrito que el servicio de cuidado de la salud o tratamiento denegado sería significativamente menos eficaz si no se inicia con premura.

(B) Al recibo de una solicitud de revisión externa acelerada conforme al párrafo (A) anterior, el Comisionado inmediatamente notificará a la organización de seguros de salud o asegurador implicado sobre la presentación de la referida solicitud.

(C)

(i) Tras recibir copia de la solicitud, la organización de seguros de salud o asegurador deberá, inmediatamente, determinar si la solicitud satisface los requisitos de revisión dispuestos en el inciso (b)(2) de esta sección y notificar a la persona cubierta o asegurado, y al Comisionado, su determinación sobre si la solicitud es elegible para revisión externa.

(ii) El Comisionado podrá especificar la forma y contenido de la notificación de determinación inicial a la que se refiere el subpárrafo (i) de este párrafo.

(iii) Si la organización de seguros de salud o asegurador determina, a raíz de la revisión preliminar realizada conforme al subpárrafo (i) de este párrafo, que la solicitud no es elegible para revisión externa, la notificación que a tales efectos se le haga a la persona cubierta o asegurado deberá advertirle que dicha determinación de inelegibilidad hecha por la organización de seguros de salud o asegurador puede apelarse ante el Comisionado.

(D)

(i) El Comisionado podrá determinar que una solicitud es elegible para revisión externa aun cuando la organización de seguros de salud o asegurador hubiese determinado inicialmente lo contrario.

(ii) La determinación del Comisionado a los efectos de que una solicitud es elegible para revisión externa, luego de la determinación inicial en contrario de la organización de seguros de salud o asegurador, deberá hacerse en concordancia con los términos de cubierta del plan médico y estará sujeta a todas las disposiciones aplicables de este capítulo.

(E) Al recibo de una notificación de la organización de seguros de salud o asegurador indicando que la solicitud satisface los requisitos para revisión, el Comisionado inmediatamente asignará una organización de revisión independiente para llevar a cabo la revisión externa acelerada; notificará a la organización de seguros de salud o asegurador cuál fue la organización de revisión independiente designada y notificará por escrito a la persona cubierta o asegurado que la solicitud es elegible y fue aceptada para revisión externa acelerada.

(F) Al recibir la notificación del Comisionado sobre la organización de revisión independiente designada, la organización de seguros de salud o asegurador proveerá a ésta, electrónicamente o por cualquier otro medio expedito, los documentos y toda información que se hubiese tomado en consideración al formular la determinación adversa o determinación adversa final objeto de revisión.

(b)

(1) Excepto en el caso de una solicitud de revisión externa acelerada hecha conforme al inciso (a)(2) de esta sección, a más tardar el próximo día laborable del recibo de una solicitud de revisión externa por haberse denegado un servicio de cuidado de la salud o tratamiento recomendado o solicitado por ser éste de naturaleza experimental o investigativa, el Comisionado notificará, con copia de la solicitud, a la organización de seguros de salud o asegurador implicado.

(2) Tras recibir copia de la solicitud de revisión externa, la organización de seguros de salud o asegurador tendrá cinco (5) días laborables para llevar a cabo una revisión preliminar de la solicitud para determinar si la misma satisface los siguientes requisitos:

(A) La persona es o había sido una persona cubierta o asegurado por el plan médico cuando se recomendó o solicitó el servicio de cuidado de la salud o tratamiento denegado o, en el caso de una revisión retrospectiva, había sido una persona cubierta o asegurado por un plan médico cuando se prestó el servicio de cuidado de la salud.

(B) El servicio de cuidado de la salud o tratamiento recomendado o solicitado, objeto de la determinación adversa o determinación adversa final:

(i) Es un beneficio cubierto bajo el plan médico de la persona cubierta o asegurado, pero la organización de seguros de salud o asegurador ha determinado que el servicio o tratamiento es de naturaleza experimental o investigativa, y

(ii) no está explícitamente mencionado como un beneficio excluido conforme al plan médico de la persona cubierta o asegurado.

(C) El médico de la persona cubierta o asegurado ha certificado por escrito que una de las siguientes situaciones es aplicable:

(i) Los servicios de cuidado de la salud o tratamientos usuales y acostumbrados no han sido efectivos en mejorar la condición de la persona cubierta o asegurado;

(ii) los servicios de cuidado de la salud o tratamientos usuales y acostumbrados no son médicamente adecuados para la persona cubierta o asegurado, o

(iii) no hay ningún servicio de cuidado de la salud o tratamiento cubierto por el plan médico que sea más beneficioso que el servicio de cuidado de la salud o tratamiento recomendado o solicitado.

(D) El médico que atiende a la persona cubierta o asegurado:

(i) Ha recomendado un servicio de cuidado de la salud o tratamiento respecto al cual certifica, por escrito, que según su opinión, con toda probabilidad será de mayor beneficio para la persona cubierta o asegurado que los otros servicios de cuidado de la salud o tratamientos usuales o acostumbrados disponibles, o

(ii) el médico que atiende a la persona cubierta o asegurado, el cual está cualificado para practicar la medicina en la rama indicada para el tratamiento de la condición de salud en cuestión, ha certificado por escrito que existen estudios con validez científica, realizados según los protocolos aceptados, que demuestran que el servicio de cuidado de la salud o tratamiento solicitado por la persona cubierta o asegurado tiene una mayor probabilidad de ser de beneficio que ningún otro servicio de cuidado de la salud o tratamiento usual o acostumbrado disponible.

(E) La persona cubierta o asegurado ha agotado el proceso interno de querellas de la organización de seguros de salud o asegurador, salvo cuando no se requiera haber agotado dicho remedio a tenor con la sec. 9507 de este título.

(F) La persona cubierta o asegurado ha provisto toda la información y los formularios que se requieren para procesar la revisión externa, incluido el formulario de autorización que se dispone en la sec. 9505(b)(3) de este título.

(c)

(1) A más tardar el próximo día laborable de completar la revisión preliminar conforme al inciso (b)(2) de esta sección, la organización de seguros de salud o asegurador notificará por escrito al Comisionado y a la persona cubierta o asegurado:

(A) Si la solicitud está completa, y

(B) si la solicitud es elegible para la revisión externa.

(2) Si la solicitud:

(A) No está completa, la organización de seguros de salud o asegurador notificará, por escrito, a la persona cubierta o asegurado y al Comisionado, qué información o materiales hacen falta para completar la solicitud, o

(B) no es elegible para la revisión externa, la organización de seguros de salud o asegurador enviará, por escrito, una notificación informando a la persona cubierta o asegurado y al Comisionado, las razones de la inelegibilidad.

(3)

(A) El Comisionado podrá especificar la forma y el contenido de la notificación de determinación inicial a la que se refiere la cláusula (2) de este inciso.

(B) Si la organización de seguros de salud o asegurador determina, a raíz de la revisión preliminar realizada conforme al inciso (b)(2) de esta sección, que la solicitud no es elegible para revisión externa, la notificación que a tales efectos se le haga a la persona cubierta o asegurado deberá advertirle que dicha determinación de inelegibilidad hecha por la organización de seguros de salud o asegurador puede apelarse ante el Comisionado.

(4)

(A) El Comisionado podrá determinar que una solicitud es elegible para revisión externa aun cuando la organización de seguros de salud o asegurador hubiese determinado inicialmente lo contrario.

(B) La determinación del Comisionado a los efectos de que una solicitud es elegible para revisión externa, luego de la determinación inicial en contrario de la organización de seguros de salud o asegurador, deberá hacerse en concordancia con los términos de cubierta del plan médico y estará sujeta a todas las disposiciones aplicables de este capítulo.

(5) Si la organización de seguros de salud o asegurador determina que la solicitud de revisión externa es elegible para tales propósitos, así deberá notificarlo a la persona cubierta o asegurado y al Comisionado.

(d)

(1) A más tardar el próximo día laborable del recibo de la notificación de la organización de seguros de salud o asegurador indicando que la solicitud es elegible para revisión externa, el Comisionado deberá:

(A) Asignar una organización de revisión independiente para llevar a cabo la revisión externa y notificar a la organización de seguros de salud o asegurador cuál fue la organización de revisión independiente designada, y

(B) notificar por escrito a la persona cubierta o asegurado que la solicitud es elegible y fue aceptada para revisión externa.

(2) El Comisionado deberá incluir, en la notificación que le envíe a la persona cubierta o asegurado informándole la aceptación de su solicitud para propósitos de la revisión externa, un lenguaje a los efectos de que podrá someter por escrito a la organización de revisión independiente, en un término de cinco (5) días laborables contados a partir del recibo de la notificación de aceptación, cualquier información adicional que estime debiera ser considerada durante la revisión externa. La organización de revisión independiente no tiene, pero puede aceptar y considerar información adicional sometida pasado el término de cinco (5) días laborables aquí dispuesto.

(3) A más tardar el próximo día laborable del recibo de la notificación asignándole la revisión externa, la organización de revisión independiente deberá:

(A) Seleccionar, según se entienda apropiado, uno o más revisores clínicos para llevar a cabo la revisión externa.

(4)

(A) Al seleccionar los revisores clínicos, la organización de revisión independiente escogerá a médicos u otros profesionales de la salud que cumplan con los requisitos mínimos descritos en la sec. 9513(b) de este título y que debido a su experiencia clínica durante los pasados tres (3) años sean expertos en el tratamiento de la condición de la persona cubierta o asegurado y, además, que tengan amplio conocimiento acerca del servicio de cuidado de la salud o tratamiento recomendado o solicitado.

(B) Ni la persona cubierta o asegurado ni la organización de seguros de salud o asegurador, escogerán ni controlarán la manera en que se seleccionarán a los médicos u otros profesionales de la salud que actuarán como revisores clínicos.

(5) De conformidad con el inciso (h) de esta sección, cada revisor clínico proveerá a la organización de revisión independiente una opinión escrita respecto a si se debe cubrir el servicio de cuidado de la salud o tratamiento recomendado o solicitado.

(6) Al formular su opinión, los revisores clínicos no estarán obligados por ninguna de las decisiones o conclusiones resultantes del proceso de revisión de utilización o el proceso interno de querellas de la organización de seguros de salud o asegurador.

(e)

(1) A más tardar los cinco (5) días siguientes al recibo de la notificación sobre la organización de revisión independiente designada, la organización de seguros de salud o asegurador proveerá los documentos y toda información que se hubiese tomado en consideración al formular la determinación adversa o determinación adversa final objeto de revisión.

(2) Salvo como se dispone en la cláusula (3) de este inciso, el hecho de que la organización de seguros de salud o asegurador no provea los documentos y la información requerida en el plazo de cinco (5) días provisto en la cláusula (1) de este inciso, no deberá retrasar la revisión externa.

(3)

(A) Si la organización de seguros de salud o asegurador no provee los documentos y la información requerida en el plazo de cinco (5) días provisto en la cláusula (1) de este inciso, la organización de revisión independiente podrá dar por terminada la revisión externa y decidir revocar la determinación adversa o la determinación adversa final objeto de revisión.

(B) Si la organización de revisión independiente decidiera revocar la determinación adversa o la determinación adversa final por la razón que se dispone en el párrafo (A) de esta cláusula, la organización de revisión independiente lo notificará de inmediato a la persona cubierta o asegurado, a la organización de seguros de salud o asegurador y al Comisionado.

(f)

(1) Cada revisor clínico revisará toda la información y los documentos recibidos de parte de la organización de seguros de salud o asegurador y toda otra información presentada por escrito por la persona cubierta o asegurado.

(2) En caso de que la organización de revisión independiente reciba información de la persona cubierta o asegurado, la organización de revisión independiente deberá remitir dicha información, a su vez, a la organización de seguros de salud o asegurador implicado, a más tardar el próximo día laborable del recibo de la información.

(g)

(1) Al recibo de la información dispuesta en el inciso (f)(2) de esta sección, la organización de seguros de salud o asegurador podrá reconsiderar su determinación adversa o determinación adversa final objeto de la revisión externa.

(2) La reconsideración por parte de la organización de seguros de salud o asegurador de su determinación adversa o determinación adversa final no demorará ni dará por terminada la revisión externa.

(3) Sólo se podrá dar por terminada la revisión externa si, al completar su reconsideración, la organización de seguros de salud o asegurador decide que revocará su determinación adversa o determinación adversa final y proveerá cubierta o pago por el servicio de cuidado de la salud objeto de la determinación adversa o determinación adversa final.

(4)

(A) Si la organización de seguros de salud o asegurador toma la decisión de revocar su determinación adversa o determinación adversa final, lo notificará de inmediato por escrito a la persona cubierta o asegurado, a la organización de revisión independiente y al Comisionado.

(B) La organización de revisión independiente dará por terminada la revisión externa al recibir, de la organización de seguros de salud o asegurador, la notificación aludida en el párrafo (A) de esta cláusula.

(h)

(1) Salvo como se dispone en la cláusula (3) de este inciso, a más tardar los veinte (20) días de haber sido seleccionados para realizar la revisión externa, el o los revisores clínicos entregarán, a la organización de revisión independiente, su opinión en cuanto a si se debe cubrir el servicio de cuidado de la salud o tratamiento recomendado o solicitado.

(2) Salvo en el caso de una opinión que se formule conforme a la cláusula (3) de este inciso, la opinión de cada revisor clínico se entregará por escrito e incluirá la siguiente información:

(A) Una descripción de la condición de salud de la persona cubierta o asegurado;

(B) una descripción de los indicadores relevantes en el análisis y proceso de determinar si existe suficiente evidencia para demostrar que el servicio de cuidado de la salud o tratamiento recomendado o solicitado tiene una mayor probabilidad de ser beneficioso para la persona cubierta o asegurado que el servicio de cuidado de la salud o tratamiento usual o acostumbrado disponible y que los riesgos adversos del servicio de cuidado de la salud o tratamiento recomendado o solicitado no serían marcadamente mayores que los de los servicios de cuidado de la salud o tratamientos usuales y acostumbrados disponibles;

(C) una descripción y análisis de la evidencia médica o científica que se tomó en consideración en la opinión expresada;

(D) una descripción y análisis de cualquier estándar basado en evidencia (evidence-based standard) que se haya tomado en consideración en la opinión expresada, e

(E) información acerca de si el razonamiento tras la opinión del revisor estuvo basado en lo dispuesto en el párrafo (A) o (B) del inciso (i)(5) de esta sección.

(3)

(A) En el caso de una revisión externa acelerada, cada revisor clínico expresará su opinión, de manera verbal o escrita, a la organización de revisión independiente, tan pronto como la condición o circunstancia de salud de la persona cubierta o asegurado lo requiera, pero nunca más tarde de los cinco (5) días siguientes de haber sido seleccionado para realizar la revisión externa.

(B) Si la opinión del revisor clínico se hubiese expresado originalmente de manera verbal, a más tardar los dos (2) días de haber provisto la opinión, el revisor clínico suministrará una confirmación escrita a la organización de revisión independiente e incluirá en ésta la información que se requiere en la cláusula (2) de este inciso.

(i) Además de la información y los documentos aludidos en el inciso (a)(2)(F) o inciso (e)(1) de esta sección, cada revisor clínico, en tanto lo considere adecuado y la información o documentos estén disponibles, considerará lo siguiente al formular su opinión:

(1) Los expedientes médicos pertinentes de la persona cubierta o asegurado.

(2) La recomendación del profesional de la salud que atiende a la persona cubierta o asegurado.

(3) Los informes de consultas que hayan hecho profesionales de la salud y otros documentos presentados por la organización de seguros de salud o asegurador, la persona cubierta o asegurado, o el proveedor que ofrece el tratamiento a la persona cubierta o asegurado.

(4) Los términos de cubierta del plan médico de la persona cubierta o asegurado.

(5) La alternativa que sea aplicable, si alguna, de entre las siguientes:

(A) El servicio de cuidado de la salud o tratamiento recomendado o solicitado ha sido aprobado por la Administración Federal de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés), para la condición de la persona cubierta o asegurado, o

(B) existe evidencia médica o científica o estándares basados en evidencia (evidence-based standards) que demuestran que el servicio de cuidado de la salud o tratamiento recomendado o solicitado tiene una mayor probabilidad de beneficiar a la persona cubierta o asegurado que el servicio de cuidado de la salud o tratamiento usual y acostumbrado disponible y que los riesgos adversos del servicio de cuidado de la salud o tratamiento recomendado o solicitado no serían marcadamente mayores que los de los servicios de cuidado de la salud o tratamientos usuales y acostumbrados disponibles.

(j)

(1)

(A) Salvo como se dispone en el párrafo (B) de esta cláusula, a más tardar los veinte (20) días siguientes al recibo de la opinión de los revisores clínicos, la organización de revisión independiente, de conformidad con lo dispuesto en la cláusula (2) de este inciso, hará su determinación y la notificará por escrito a las siguientes personas:

(i) La persona cubierta o asegurado;

(ii) la organización de seguros de salud o asegurador, y

(iii) al Comisionado.

(B)

(i) En el caso de una revisión externa acelerada, a más tardar las cuarenta y ocho (48) horas siguientes al recibo de la opinión de los revisores clínicos, la organización de revisión independiente hará su determinación y la notificará, ya sea verbalmente o por escrito, a la persona cubierta o asegurado, a la organización de seguros de salud o asegurador y al Comisionado.

(ii) Si la determinación se hubiese notificado originalmente de manera verbal, a más tardar los dos (2) días de haber provisto dicha notificación verbal, la organización de revisión independiente suministrará una confirmación escrita a la persona cubierta o asegurado, a la organización de seguros de salud o asegurador y al Comisionado, e incluirá la información que se requiere en la cláusula (3) de este inciso.

(2)

(A) Si la mayoría de los revisores clínicos recomienda que el servicio de cuidado de la salud o tratamiento recomendado o solicitado se debe cubrir, la organización de revisión independiente determinará que se revoque la determinación adversa o determinación adversa final objeto de revisión.

(B) Si la mayoría de los revisores clínicos recomienda que el servicio de cuidado de la salud o tratamiento recomendado o solicitado no se debe cubrir, la organización de revisión independiente determinará que se confirme la determinación adversa o determinación adversa final objeto de revisión.

(C)

(i) Si hay un empate entre los revisores clínicos en cuanto a si se debe cubrir o no el servicio de cuidado de la salud o tratamiento recomendado o solicitado, la organización de revisión independiente obtendrá la opinión de un revisor clínico adicional, de modo que pueda hacer una determinación en base a las opiniones de la mayoría.

(ii) De surgir la necesidad de seleccionar un revisor clínico adicional de conformidad con el inciso anterior, dicho revisor clínico adicional usará la misma información que tuvieron disponible los demás revisores clínicos al formular su opinión.

(iii) La selección de un revisor clínico adicional no prolongará el plazo que tiene la organización de revisión independiente para hacer su determinación en base a las opiniones de los revisores clínicos seleccionados.

(3) La organización de revisión independiente incluirá, en la notificación escrita de su determinación, lo siguiente:

(A) Una descripción general del motivo de la solicitud de revisión externa;

(B) la opinión escrita de cada uno de los revisores clínicos, incluyendo la recomendación de cada uno respecto a si el servicio de cuidado de la salud o tratamiento recomendado o solicitado se debe cubrir o no y la justificación de la recomendación del revisor;

(C) la fecha en que la organización de revisión independiente fue designada por el Comisionado para llevar a cabo la revisión externa;

(D) la fecha en que se llevó a cabo la revisión externa;

(E) la fecha de su determinación;

(F) la principal razón o razones de su determinación, y

(G) la justificación o razonamiento de su determinación.

(4) Si la determinación de la organización de revisión independiente revoca la determinación adversa o determinación adversa final objeto de revisión, la organización de seguros de salud o asegurador implicado inmediatamente aprobará la cubierta o el pago para el servicio de cuidado de la salud o tratamiento que fue objeto de revisión.

(k) La designación, por parte del Comisionado, de una organización de revisión independiente para llevar a cabo una revisión externa de conformidad con esta sección, se hará seleccionando al azar una de entre las organizaciones de revisión independiente autorizadas y cualificada para llevar a cabo la revisión externa particular de que se trate, tomando en consideración la naturaleza de los servicios de cuidado de la salud objeto de la determinación adversa o determinación adversa final que se revisa, así como cualquier otra circunstancia pertinente, incluyendo potenciales conflictos de intereses.