(a)

(1) Toda organización de seguros de salud o asegurador que requiera que las solicitudes de beneficios, conforme al plan médico de la persona cubierta o asegurado, sean objeto de una revisión de utilización, implementarán, por escrito, un programa de revisión de utilización en el que se describan todas las actividades y procedimientos de tales revisiones, tanto los que se deleguen como los que no se deleguen, con respecto a:

(A) Los procedimientos para la radicación de las solicitudes de beneficios;

(B) la notificación de las determinaciones sobre revisión de utilización y determinaciones de beneficios, y

(C) los procesos para la revisión de determinaciones adversas, conforme a las secs. 9391 a 9400 de este título.

(2) El documento en el que se describa el programa, incluirá lo siguiente:

(A) Los procedimientos para evaluar la necesidad de salud, idoneidad, y eficiencia y eficacia de los servicios de cuidado de la salud;

(B) las fuentes de datos y criterios de revisión clínica utilizados en el proceso de toma de decisiones;

(C) los mecanismos usados para asegurar la aplicación uniforme de los criterios de revisión clínica y de las decisiones compatibles;

(D) los procesos de recopilación de datos y métodos analíticos usados para evaluar la utilización de servicios de cuidado de la salud;

(E) disposiciones para asegurar la confidencialidad de la información de salud y la propiedad intelectual;

(F) la estructura organizativa (por ejemplo, comité de revisión de utilización, comité de garantía de calidad u otro tipo de comité), que periódicamente evalúa las actividades de revisión de utilización y responde al cuerpo rector de la organización de seguros de salud o asegurador, y

(G) el título del puesto de la persona responsable de la operación diaria del programa.

(b)

(1) Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores radicarán con el Comisionado, en el formato que éste disponga, un informe anual que resuma las actividades del programa de revisión de utilización.

(2)

(A) Además del informe anual que resuma las actividades del programa de revisión de utilización, las organizaciones de seguros de salud o aseguradores mantendrán, por un término mínimo de seis (6) años, récords de todas las solicitudes de beneficios y reclamaciones y notificaciones relacionadas a los procesos de revisión de utilización.

(B) Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores pondrán a disposición del Comisionado y de otras agencias reguladoras, cuando así se les requiera, los récords mencionados en el párrafo (A) de esta cláusula.